Схема написания сестринской истории болезни

Прикладные науки

1. Общие сведения: Фамилия, имя, отчество больного.
2. Возраст.
3. Национальность.
4. Образование.
5. Место работы.
6. Занимаемая должность.
7. Домашний адрес.
8. Дата поступления в клинику, направляющий диагноз.
Данные расспроса больного. Жалобы больного
Все жалобы больного можно разделить на три группы: основные, дополнительные, общие.
Примечание: при отсутствии у больного жалоб в момент опроса студенты заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении).
Основные жалобы (главные) характеризуют основной патологический процесс (locus morbid) и, как правило, предъявляются больным активно. Они характеризуют синдромы поражения основных анатомических структур и синдромы нарушения функционального состояния пораженного органа. Дополнительные жалобы (второстепенные) характеризуют вовлечение в патологический процесс других органов и систем.
Общие жалобы характеризуют неспецифическую реакцию организма на патологический процесс.
К ним относятся: лихорадка, слабость, недомогание, похудание, снижение работоспособности и т.д.
Дыхательная система (основные жалобы)
1. Кашель

• сухой или с мокротой;
• время появления кашля: утром, вечером, ночью; его частота;
• постоянный, периодами или приступообразный;
• характер кашля; громкий, сильный, беззвучный, лающий и т. д.;
• условия появления кашля: в связи с определенным положением тела (каким именно), после еды и т. п.
2. Мокрота:
количество за сутки, количество в различное время суток;
• как откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше;

• характер цвет мокроты (ржавая, гнойная, слизистая и г. д.):
• запах мокроты;
• консистенция мокроты, вязкам, жидкая и т. д.,
• количество слоев, их характеристика.
3. Кровохарканье:
• интенсивность — прожилки или чистая кровь (ее количество);
• цвет крови (алая или темная).
• частота
4. Боли в груди или спине:
• характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая и т.д.
• локализация;
• связь с дыханием, физическим напряжением
• иррадиация боли.
• чем облегчается боль.
• усиливается ли боль при надавливании на грудную клетку; при наклонах туловища в разные стороны, зависит ли от положении тела.
5. Одышка:
• постоянная, в покое пли при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре;
• характер одышки — инспираторная, экспираторная, смешанная:
•приступы удушья — время и обстоятельства их появления, связь с физической нагрузкой, с различными запахами, длительность, чем сопровождаются (кашлем сухим пли с мокротой, характер этой мокроты; клокочущими пли громкими свистящими хрипами), поведение и положение больного при этом, эффективность применяемой терапии (какой именно).

Book-Science
Добавить комментарий